A medicina baseada em evidências é um dos pilares da boa prática médica, — ao lado de uma boa relação com o paciente e da ética. Ela fornece segurança na decisão clínica e seus métodos são empregados na elaboração de diretrizes de sociedades médicas, protocolos terapêuticos, artigos no UpToDate, entre outras fontes de informação.
Com as habilidades certas, o profissional pode otimizar sua compreensão das evidências, além de encontrá-las mais facilmente e avaliá-las criticamente. Isso é fundamental para uma prática segura da medicina presencial e da telemedicina.
Assim, você seleciona as técnicas diagnósticas e terapêuticas com maior probabilidade de serem resolutivas para cada caso. Além disso, em eventuais judicializações dos casos, você estará amparado por um corpo de estudos científicos confiáveis.
Em relação à saúde digital, a responsabilidade médica permanece inalterada no mundo digital e todos os seus atos devem seguir os preceitos técnicos e éticos em qualquer meio de comunicação com o paciente. Então, mantenha-se atualizado sobre os benefícios, limites e práticas da telemedicina.
Ao final deste post, você saberá como buscar as melhores evidências. Também conhecerá portais de educação médica continuada (alguns deles gratuitos) para ter acesso à atualização clínica. Veja os temas abordados:
Ficou interessado(a)? Acompanhe a leitura!
O que é medicina baseada em evidências?
A medicina baseada em evidências (MBE) é um paradigma para otimizar a decisão clínica ao utilizar a melhor e mais atual evidência, — de forma individualizada a cada pessoa. Assim, é possível melhorar os desfechos clínicos dos pacientes com a seleção das terapias mais eficientes e seguras para cada caso.
Princípios da medicina baseada em evidências
Utilizar a melhor evidência disponível — a MBE ranqueia os tipos de estudo científico e seu poder de embasar uma decisão clínica. Por exemplo, uma metanálise que avaliou diversos ensaios clínicos seria superior a um único ensaio clínico. Entretanto, mais do que isso, é preciso avaliar a qualidade metodológica de cada estudo;
Fortalecer o conhecimento e habilidades do médico — isso significa que o médico deve dominar as competências de metodologia científica para ler criticamente os artigos científicos e avaliar a qualidade da evidência. As diretrizes clínicas das sociedades e associações médicas são uma forma realizar a interpretação dessas evidências e divulgá-las para os profissionais com uma avaliação dos resultados por referências em uma condição clínica, como a HAS;
Considerar os desejos e as necessidades dos pacientes — com base nesses resultados de desfechos clínicos, o médico pode tomar uma decisão compartilhada com o paciente. A comunicação das evidências para o leigo para ajudá-lo a engajar no tratamento é um pilar essencial.
Os passos da medicina baseada em evidências
Há vários modelos propostos para o médico aplicar a medicina baseada em evidências na sua prática. O mais conhecido é o dos 5 A’s (em inglês):
- Assess — avalie seu paciente para entender a pergunta clínica a ser feita. Seu foco pode, por exemplo, as opções terapêuticas, as ferramentas diagnósticas ou o estabelecimento de um prognóstico;
- Ask — faça uma pergunta clínica pesquisável;
- Acquire — adquira informações para subsidiar a resposta;
- Appraise — avalie as evidências reunidas;
- Apply — aplique os achados na sua prática;
Como é um ciclo, ele recomeça com a avaliação dos resultados das suas ações baseadas em evidências nos pacientes (Groot et al, 2013).
O primeiro passo, portanto, também é o último. Afinal, a MBE propõe um papel ativo do médico em avaliar constantemente suas próprias práticas na condução individualizada dos casos.
Algumas outras fórmulas propõem uma abordagem mais completa, com alguns passos adicionais:
- Passo 0 (cultivar) — Cultive um espírito de questionamento da sua própria prática em busca de sempre se atualizar e buscar o melhor para os pacientes com base em evidências;
- Passo 6 (disseminar) — Dissemine os resultados e desfechos descobertos na sua pesquisa por evidências para seus colegas e para os pacientes.
Ferramentas da medicina baseada em evidências
Em cada um dos passos, você pode contar com algumas ferramentas que facilitam e sistematizam as suas ações.
Pergunta PICO
Uma forma de fazer uma boa pergunta clínica é utilizar o modelo PICO (Masic et al, 2008):
- Paciente ou problema – quem são os pacientes relevantes, que tipo de problema tentamos resolver?
- Intervenção – qual a estratégia de manejo, teste diagnóstico ou exposição (medicamentos, teste diagnóstico, alimentos ou procedimento cirúrgico)?
- Comparação de intervenções – qual é o controle ou estratégia de gestão alternativa, teste ou exposição que iremos comparar?
- O resultado – quais são as consequências relevantes para o paciente da exposição na qual estamos interessados?
Essas perguntas podem incluir diferentes processos clínicos, como:
- intervenção;
- etiologia e fatores de risco;
- dados epidemiológicos (prevalência, incidências e outras taxas);
- diagnóstico;
- prognóstico;
- custo-efetividade;
- fenômenos biológicos ou clínicos.
Pesquisa com operadores booleanos
Os buscadores trabalham com “operadores booleanos” que os ajudam a identificar sua intenção de pesquisa. Os principais são:
| Português | Inglês |
| E | AND |
| OU | OR |
| NÃO | NOT |
Quando você digita “telemedicine and efficacy” no Pubmed, por exemplo, a plataforma buscará artigos que contêm as duas palavras. Se colocar “telemedicine or efficacy”, os resultados poderão ter tanto uma quanto a outra palavra-chave. Por fim, se inserir “telemedicine not efficacy”, a pesquisa retornará todos os estudos sobre telemedicina, exceto aqueles com a expressão “efficacy”.
Base de dados de evidências científicas
As principais bases de dados para ensaios clínicos originais, revisões sistemáticas metanálises são:
Também há plataformas que já fazem um resumo das evidências para os médicos, como:
No entanto, é muito importante que o médico entenda que esse tipo de artigo apresenta uma maior subjetividade e traz um maior risco de “viés de seleção”. Esse tipo de erro ocorre quando se escolhe uma população ou artigos com maior chance de confirmar a opinião prévia do pesquisador/autor.
Um tipo de resumo de evidências mais confiável são as diretrizes clínicas desenvolvidas por órgãos oficiais de saúde (Ministério da Saúde, OMS, CDC etc) e sociedades/associações médicas. Você pode encontrá-las nos seguintes canais:
- Biblioteca Virtual em Saúde do Brasil;
- Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira;
- Guideline Central;
- UpToDate Society Guidelines Links.
Pirâmide de evidências
A pirâmide de evidências vem passando por várias modificações para corrigir eventuais distorções na sua interpretação. Conhecer seus níveis é essencial para interpretar diretrizes e protocolos clínicos. Na primeira versão, eles eram:
- Nível 1 – Metanálises e revisões sistemáticas;
- Nível 2 – Ensaios clínicos randomizados;
- Nível 3 – estudos de coorte;
- Nível 4 – estudos de caso-controle;
- Nível 5 – relatos ou séries de casos.
Fora da pirâmide, estariam ainda “evidências” anedóticas. Por serem muito subjetivas, não podem ser consideradas evidências propriamente ditas. Nelas, encontram-se:
- a opinião de especialistas ou autoridades da área, mesmo que embasadas em pesquisas em andamento ou em raciocínio fisiológico;
- as pesquisas de bancada (estudos com animais ou in vitro).
Portanto, utilizar essas fontes para embasar suas decisões clínicas pode não ser tão adequado. Esse paradigma foi visto como insuficiente e inflexível, visto que uma metanálise ruim era considerada uma evidência de alto nível, enquanto um ensaio clínico amplo e bem conduzido estava abaixo dela.
Então, elaborou-se um modelo de pirâmide mais fluido, com base na qualidade dos estudos primários:
- Nível 1 (a qualidade mais alta): revisões sistemáticas ou metanálises de ensaios clínicos randomizados e ensaios únicos de alta qualidade, randomizados e controlados;
- Nível 2: estudos de coorte bem elaborados.
- Nível 3: estudos de caso controle com revisão sistemática.
- Nível 4: casuísticas e coortes de baixa qualidade e estudos de caso controle.
- Nível 5: opinião de especialistas sem avaliação crítica, embasada no raciocínio sobre a fisiologia, a pesquisa de bancada ou seus princípios subjacentes.
Apesar de melhorar o paradigma inicial, as metanálises e revisões sistemáticas ainda eram colocadas em um patamar “intocado”. Assim, na última atualização, foi proposto o modelo pirâmide-lupa-leitor:
- A pirâmide é composta pelos quatro níveis de evidência inferiores (2 a 5)
- A lupa são as revisões sistemáticas e as metanálises. Contudo, elas não são automaticamente consideradas como “nível 1”. Sua validade depende da qualidade da metodologia utilizada e da qualidade dos estudos que elas avaliam. Afinal, uma metanálise que reúne estudos ruins não pode ser vista como “nível 1”;
- O leitor da lupa (você), portanto, assume um papel de protagonismo.
A leitura de um artigo não pode ser passiva, ela deve ser extremamente ativa e reflexiva. Por exemplo, em metanálises, você deve fazer uma interpretação crítica da metodologia da metanálise e dos critérios de inclusão/exclusão dos estudos, assim como a consistência dos pesquisas selecionadas para gerar os resultados.
Grau de recomendação
O nível de evidência tem como base os estudos e artigos individualmente. Já o grau de recomendação considera o corpo de evidências encontradas. Geralmente, ele é fornecido nas diretrizes e protocolos clínicos, — de acordo com critérios padronizados.
O médico pode estimar o grau de recomendação tendo em vista exemplos, como:
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Grades-of-recommendation-according-to-the-according-to-the-American-Society-of-Plastic_tbl14_282769560
Fatores que comprometem a qualidade de uma evidência
Pelo Sistema Grade, os seguintes fatores podem comprometer o grau de recomendação de uma evidência:
- limitações metodológicas e risco de viés;
- inconsistências;
- uso de evidências indiretas;
- imprecisão;
- viés de publicação.
Fatores que otimizam a qualidade da evidência
- elevada magnitude do efeito;
- fatores de confusão residuais que aumentam a confiança na estimativa;
- gradiente dose-resposta.
Como avaliar a qualidade de um artigo científico?
Antes de avaliar um artigo científico específico, é preciso seguir os 2 primeiros passos da MBE. Para isso, vamos exemplificar com um caso hipotético:
Um ortopedista quer entender se a telemedicina pode prejudicar ou melhorar a satisfação dos seus pacientes.
Na primeira fase, ele precisa compreender as condições clínicas e as determinantes psicossociais de seus pacientes. O primeiro “A” da MBE é Assess (avaliar os pacientes), então ele encontra que as afecções crônicas da coluna lombar representam 80% dos seus atendimentos.
Então, ele formula a seguinte pergunta clínica PICO:
Qual a satisfação (desfecho) dos pacientes com queixas de lombalgia (população) em relação à telemedicina (intervenção) em contraste com as consultas presenciais (comparação)?
Depois de pesquisar no PubMed pelos operadores booleanos “telemedicine and satisfaction and orthopedy”, ele encontra a seguinte metanálise: “How Satisfied Are Patients and Surgeons with Telemedicine in Orthopaedic Care During the COVID-19 Pandemic? A Systematic Review and Meta-analysis”
O processo de avaliação e interpretação de uma evidência passa por quatro questionamentos:
- O artigo tem uma pergunta de pesquisa bem formulada?
- Tem um desenho metodológico adequado para responder àquela pergunta?
- Os resultados têm qualidade e validade?
- Quais são os reflexos para a sua prática clínica?
O artigo tem uma pergunta de pesquisa bem formulada?
Para isso, ele deve avaliar se o estudo também tem uma pergunta no padrão PICO. Na seção “Metodologia” do artigo, ele encontra:
- População – Cirurgiões e pacientes de serviços de ortopedia;
- Intervenção – Consultas por telemedicina;
- Comparação – Consultas presenciais;
- Outcomes (desfechos) – Satisfação com o atendimento.
Todos os critérios foram preenchidos, então a resposta é positiva.
Tem um desenho metodológico adequado para responder àquela pergunta?
Quais os critérios de inclusão? — Os estudos selecionados focam na pergunta formulada? A metodologia estaria comprometida caso os autores tivessem incluído estudos de outras áreas. Afinal, eles não responderam a pergunta específica formulada inicialmente, — seriam apenas evidências indiretas, dependentes de extrapolação.
Quais os critérios de exclusão? — Os autores devem mostrar claramente os métodos que empregam para excluir estudos de baixa qualidade ou pouco relevantes à pergunta clínica. Alguns critérios para isso são: alto risco de viés (por exemplo, um conflito de interesse com os resultados).
Os resultados têm qualidade e validade?
No estudo citado acima, eles usaram uma diretriz padronizada e aceita internacionalmente para desenhar a metodologia do artigo, o PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Guidelines).
No momento de avaliar a qualidade e a validade do estudo, você pode utilizá-la para verificar se todos os critérios foram preenchidos:
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742015000200017
Outro ponto essencial para a validade das conclusões de uma metanálise é a avaliação da heterogenidade. Os resultados de cada estudo avaliado por ela devem estar presentes em um gráfico de forest plot, como esse do exemplo:
Para que uma evidência seja considerada consistente, grande parte dos resultados devem apontar no mesmo sentido, como aumento ou redução do risco relativo após a intervenção. Caso contrário, é preciso avaliar o tipo de inconsistência, que são três principais:
- diferenças na direção com heterogeneidade mínima;
- heterogeneidade substancial – importância questionável;
- heterogeneidade substancial – importância inequívoca.
Quais são os reflexos para a sua prática clínica?
Seguindo no exemplo anterior, os estudos selecionados incluíam ensaios clínicos das seguintes áreas da ortopedia:
- artroplastia do quadril e do joelho;
- afecções dos membros superiores;
- trauma pediátrico;
- trauma do adulto;
- ortopedia geral (2 ensaios)
Voltando à pergunta clínica do ortopedista, percebe-se que o estudo analisado não inclui tantos dados a respeito das lombalgias.Apesar de um desenho metodológico adequado, os resultados não responderam à pergunta clínica original do médico. Portanto, o estudo não é uma evidência direta para ela.
Então, como o objeto do estudo guarda uma relação de plausibilidade com ela por ser da ortopedia, podemos considerá-lo uma evidência indireta. Caso o tema fosse mais distante, como telemedicina nos atendimentos psiquiátricos, poderia não ser tão adequado utilizar esse artigo para guiar a prática clínica.
Portanto, o seu raciocínio clínico, — baseado em critérios epidemiológicos e patofisiológicos —, é imprescindível na aplicação dos resultados. Questione-se:
- O estudo incluíam outras doenças ortopédicas crônicas com etiologia semelhante às dos pacientes com lombalgia?
- O perfil epidemiológico deles é comparável?
Na avaliação de evidências indiretas, a cautela é muito importante. Evite que suas expectativas prévias e opinião pessoal sobressaiam à prudência essencial para um médico.
Por fim, ainda é importante avaliar as determinantes psicossociais. No caso da telemedicina, as evidências fazem sentido para o grupo de pacientes. Por exemplo, sua pesquisa pode ter encontrado metanálises excelentes que respondem à pergunta clínica.
Contudo, um determinado paciente tem uma maior dependência de consultas presenciais ou ainda não está adequadamente compensado. Então, de forma individualizada, você deverá considerar os riscos e benefícios de aplicar a telemedicina.
Um breve resumo da medicina baseada em evidências
Infelizmente, existe uma epidemia de médicos que não conhecem ou interpretam mal o que é uma evidência científica. Assim, podem adotar condutas que colocam a saúde, o bem-estar e a vida do paciente em risco.
Com a Revolução Digital, centenas de artigos médicos são publicados todos os dias e estão disponíveis para acesso. Contudo nem todos eles apresentam a qualidade necessária para embasar nossa prática.
Por isso, a medicina baseada em evidências, com seus métodos rígidos, tomou um papel de protagonismo na profissão. Esse campo é constantemente atualizado conforme a medicina se transforma, exigindo que o médico se renove para oferecer o melhor ao paciente.
Por exemplo, antigamente, os médicos aprendiam que as meta análises estavam no topo da hierarquia das evidências. No entanto, essa visão mudou significativamente nos últimos anos.
Com a proliferação de meta análises baseadas em estudos primários de baixa qualidade, muitos médicos adotavam práticas ineficazes ou inseguras acreditando que estavam respaldados pelas evidências científicas. No entanto, essas meta análises “duvidosas” eram apenas coleções de evidências ruins.
Por isso, hoje em dia, o modelo da pirâmide de evidências foi substituído pela “lupa”, que representa a avaliação crítica do médico a respeito dos estudos. Por esse motivo, é muito importante que você avalie os estudos, pois uma meta análise metodologicamente ruim pode ser “inferior” às conclusões de um ensaio clínico randomizado bem conduzido, por exemplo.
A qualidade do estudo pode ser mais importante do que a sua posição na pirâmide. Veja um breve resumo de alguns pontos essenciais da medicina baseada em evidências:
- Um estudo isolado não é prova da eficácia de uma determinada medicação ou procedimento médico. É necessário que resultados semelhantes sejam encontrados por outros grupos de pesquisa
- A metodologia do estudo tem um papel central na interpretação de seus resultados. É preciso saber quantos participantes foram incluídos, se os métodos eram compatíveis com o tipo de estudo, entre outros pontos;
- Depois disso, ainda é preciso compreender se a discussão e as conclusões dos autores são compatíveis com os resultados. Por exemplo, se um estudo sobre a prática da telemedicina tiver sido conduzido em um grupo com insuficiência cardíaca, a conclusão deve estar restrita a essa população. Qualquer extrapolação a outras condições é inadequada;
- Os conflitos de interesse devem ser sempre divulgados e observados para que você entenda qual o risco de viés daquele estudo.
Educação continuada para médicos e fontes de evidências clínicas
A educação e a atualização médica online fazem parte do conceito global de telemedicina, dentro da modalidade que é conhecida como teleducação. Então, ao assistir uma vídeo aula ou ler um artigo virtual da área, você está praticando telemedicina de certa forma.
Nos últimos anos, surgiram diversos estudos, protocolos e outros materiais essenciais sobre a eficácia, eficiência e segurança da telemedicina na prática clínica (especialmente no cuidado com os pacientes). Pela teleducação, você conhece tudo que o que a saúde digital tem a oferecer.
Portanto, por meio da telemedicina, você se atualiza sobre a telemedicina. Esse é um dos grandes motivos que ela promete trazer grandes benefícios para a nossa profissão.
1. UpToDate
O UpToDate é atualmente o principal site de síntese de evidências médicas. Nele, as principais referências em uma área resumem e avaliam criticamente as principais evidências a respeito de condições, terapias e outras práticas médicas.
No Saúde Digital, temos um post com os principais artigos sobre a telemedicina disponíveis no UpToDate.
2. Whitebook
O Whitebook é uma das aplicações médicas mais usadas no Brasil. No app, o médico pode consultar bulários, pequenas sínteses de evidências e fluxogramas para utilizar facilmente no dia a dia.
Entenda melhor como funciona essa ferramenta no episódio 103 do podcast do Saúde Digital sobre as soluções de otimização de tempo na atualização médica.
3. PubMed
O PubMed é o principal indexador de pesquisas médicas. É essencial para quem quer ler e compreender os estudos originais nos quais se baseiam os livros-textos e as ferramentas de síntese científica. Como as buscas podem gerar resultados muito amplos, uma forma de poupar tempo é filtrar os resultados de acordo com o ano e o tipo de estudo.
Aqui, no Saúde Digital, fizemos um guia rápido com as principais evidências disponíveis no PubMed até o ano de 2021.
4. Podcast e o blog do Saúde Digital
O podcast do Saúde Digital é um dos mais acessados da área da saúde aqui no Brasil. Lá, o CEO do SD conversa com os principais empreendedores e inovadores sobre as novidades tecnológicas e científicas da Saúde 4.0.
No blog do Saúde Digital, além de dicas práticas para o médico se manter atualizado de forma geral, apresentamos resumos dos principais artigos científicos e guias de evidências para os médicos.
5. Comunidades do SD Conecta
O SDConecta é um hub, uma plataforma, que reúne diversas comunidades exclusivas e gratuitas para médicos. Lá, além de interagir com colegas, você terá acesso a vídeo aulas atualizadas, artigos basilares das diferentes especialidades, e-books e outros conteúdos essenciais para a atualização médica. Todos esses conteúdos são gratuitos para o médico que se cadastrar!
A teleducação médica continuada deve ser um compromisso do médico para manter uma prática de medicina baseada em evidências. Nesse sentido, busque sempre canais e fontes confiáveis para se atualizar. Essa é a proposta do Saúde Digital e do SD Conecta, que oferece conteúdos totalmente gratuitos das principais referências da medicina, como o Dr. José Neto, um grande influenciador da medicina baseada em evidências.
A formação continuada do médico permite que o médico se atualize e ofereça o melhor à população, — isso se reflete em melhores desfechos em geral, além de maior satisfação dos pacientes e do próprio médico. No entanto, o ritmo de produção de informação médica é exponencial. Por isso, é muito importante que ele tenha acesso aos melhores cursos e canais de conteúdos.
Quer ter acesso a essa aula incrível do Dr. José Neto com uma avaliação crítica dos métodos da Saúde Baseada em Evidências? Clique na imagem abaixo!