Colegas médicos, hoje vamos trazer a última parte da análise da Resolução , que regulamentou a telemedicina no Brasil. É uma normativa bastante complexa, a qual demanda bastante atenção. Desse modo, você poderá garantir o estrito cumprimento das normas éticas. Confira!
Art. 7º A TELEINTERCONSULTA é a troca de informações e opiniões entre médicos, com auxílio de TDICs, com ou sem a presença do paciente, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico.
A teleinterconsulta é um dos atos médicos mais comuns no dia a dia de hospitais, clínicas e unidades de saúde. Seu objetivo é auxiliar o processo de tomada de decisão do médico assistente, que busca a orientação de um colega especialista para ser mais assertivo a respeito de quais condutas terapêuticas ou propedêuticas tomar em um caso.
Nesse sentido, é importante fazer uma distinção do que é uma teleinterconsulta e uma discussão de casos no meio digital. A teleinterconsulta é feita com a identificação do paciente e o compartilhamento de dados clínicos do prontuário. É uma consulta técnica e envolve a responsabilidade ético-legal do médico consultor. Portanto, ele pode ser responsabilizado por seus atos caso gere danos ao paciente seja intencionalmente seja por imprudência, negligência ou imperícia.
A discussão de casos é informal, sendo feita sem a identificação do paciente. Seu objetivo não é a tomada de decisão clínica, mas o enriquecimento acadêmico e conceitual das pessoas envolvidas. Não é um ato médico e, portanto, não envolve a responsabilização ético-legal das pessoas envolvidas. Esse tipo de atividade é bastante interessante para melhorar as habilidades médicas e pode ser desenvolvida em plataformas, como o SD Conecta, que foi criada por médicos e apresenta uma proposta inovadora para os nossos colegas.
Parágrafo único. O médico assistente responsável pela teleinterconsulta deverá ser, obrigatoriamente, o médico responsável pelo acompanhamento presencial. Os demais médicos envolvidos só podem ser responsabilizados por seus atos.
A única restrição trazida para as teleinterconsultas é a necessidade de o médico assistente (que requisita a consultoria de um colega) ser o responsável pelo acompanhamento presencial do paciente.
Art. 8º O TELEDIAGNÓSTICO é o ato médico a distância, geográfica e/ou temporal, com a transmissão de gráficos, imagens e dados para emissão de laudo ou parecer por médico com registro de qualificação de especialista (RQE) na área relacionada ao procedimento, em atenção à solicitação do médico assistente.
O telediagnóstico é a modalidade da telemedicina mais consolidada atualmente no Brasil. Afinal, ela foi permitida em resoluções anteriores do CFM, as quais previam a possibilidade de transmissão de dados de exames e laudos à distância para as atividades de anatomopatologia, patologia clínica, radiologia e medicina nuclear.
Na Resolução em análise, o CFM repete aquilo que já vinha prevendo nas normativas anteriores: o laudos por telediagnóstico somente podem ser emitidos por médicos com RQE registrado na especialidade do procedimento.
Além disso, é fundamental que ele se atenha aos dados clínicos e outras informações oferecidas pelo médico assistente ou pelo executor do exame. Afinal, por não ter contato direto com o paciente, ele precisa desses subsídios para um bom diagnóstico. Os achados de imagem ou de laboratório se submetem à clínica do paciente.
Apesar de não ser um requisito do CFM, caso necessite de algum esclarecimento, o profissional deve buscar o paciente ou o médico assistente antes de emitir o laudo.
Parágrafo único. Os serviços onde os exames estão sendo realizados deverão contar com um responsável técnico médico.
Como a rotatividade de profissionais em serviços de telediagnóstico é elevada, o CFM exige que cada serviço tenha um técnico médico responsável. Ele será responsável pela guarda e gestão dos dados dos pacientes.
Ele também é responsável pela supervisão dos atos dos médicos associados, devendo, por exemplo, verificar se eles estão atuando de acordo com as normas do CFM. Por isso, pode ser corresponsabilizado pela emissão de laudos por médicos sem RQE, por exemplo.
Art. 9º A TELECIRURGIA é a realização de procedimento cirúrgico a distância, com utilização de equipamento robótico e mediada por tecnologias interativas seguras.
A cirurgia robótica pode ser utilizada em duas modalidades:
- presencial — em que o médico que controla o robô está presente no centro cirúrgico. Portanto, não se trata de uma prática de telemedicina;
- a distância — nesse caso, o médico que controla o robô não está fisicamente na instituição onde o procedimento é realizado. A transmissão dos comandos é feita por meio da internet. É, portanto, um ato telemédico.
O CFM estabelece que a telecirurgia precisa ser mediada por tecnologias interativas seguras. Isso significa que elas precisam ser aprovadas pela ANVISA ou estarem amparadas por um corpo de evidência substancial. Tecnologias experimentais somente podem ser utilizadas em contexto de pesquisa aprovadas pelos órgãos técnicos e, portanto, não devem ser empregadas em ambientes assistenciais.
Parágrafo único. A telecirurgia robótica está disciplinada em resolução específica do CFM.
A telecirurgia robótica foi disciplinada pela Resolução CFM nº 2.311/2022. Ela prevê regras, como:
- esse tipo de procedimento somente pode ser realizado em hospitais de alta complexidade;
- a equipe presencial deve contar com profissionais capacitados (anestesista e enfermeiro). Além do cirurgião a distância, é preciso que um cirurgião presencial esteja em retaguarda para garantir a segurança do paciente em caso de dificuldade de comunicação. Ambos devem ter RQE na especialidade da cirurgia e ser comprovadamente capacitados para realizar o procedimento assistido por robô. O RQE do médico à distância deve ser no CRM da jurisdição em que está fisicamente durante a execução da cirurgia.
A telecirurgia somente pode ser realizada se houver consentimento escrito do paciente em que constem os riscos e as limitações da técnica.
Art. 10. O TELEMONITORAMENTO ou TELEVIGILÂNCIA médica é o ato realizado sob coordenação, indicação, orientação e supervisão por médico para monitoramento ou vigilância a distância de parâmetros de saúde e/ou doença, por meio de avaliação clínica e/ou aquisição direta de imagens, sinais e dados de equipamentos e/ou dispositivos agregados ou implantáveis nos pacientes em domicílio, em clínica médica especializada em dependência química, em instituição de longa permanência de idosos, em regime de internação clínica ou domiciliar ou no translado de paciente até sua chegada ao estabelecimento de saúde.
§ 1º O telemonitoramento inclui a coleta de dados clínicos, sua transmissão, processamento e manejo, sem que o paciente precise se deslocar até uma unidade de saúde.
O telemonitoramento e a televigilância envolvem:
- de um lado, um paciente sob monitoramento por dispositivos (implantáveis ou não) cujos dados são transmitidos pela internet. Trata-se, portanto, de uma modalidade de telemedicina assistida pela Internet das Coisas (IoT), que inclui também os equipamentos vestíveis e implantáveis;
- do outro lado, está o médico que pode atuar na coordenação, indicação, orientação ou supervisão de atos realizados pela equipe presencial.
O CFM não deixa claro se o rol de atividades médicas de telemonitoramento é taxativo ou exemplificativo, mas acreditamos que a segunda hipótese é a mais provável.
§ 2º Deve ser realizado por indicação e justificativa do médico assistente do paciente, com garantia de segurança e confidencialidade, tanto na transmissão quanto no recebimento de dados.
Portanto, o telemonitoramento é feito apenas sob indicação médica do profissional assistente do paciente. Ele precisará justificar a necessidade e segurança dessa medida, além de garantir a confidencialidade da transmissão e do recebimento dos dados.
§ 3º A transmissão dos dados deve ser realizada sob a responsabilidade técnica da instituição de vinculação do paciente.
A responsabilidade técnica pela transmissão dos dados é da instituição do paciente. Portanto, é fundamental que ela supervisione os atos dos profissionais médicos a ela vinculados. Nesse sentido, a elaboração de protocolos de indicação e execução do telemonitoramento é uma medida interessante para uniformizar as condutas do corpo clínico.
§ 4º A interpretação dos dados e emissão de laudos deve ser feita por médico regularmente inscrito no CRM de sua jurisdição e com registro de qualificação de especialista (RQE) na área relacionada a exames especializados.
Todos os laudos e a interpretação de dados clínicos devem ser emitidos por um médico devidamente inscrito no CRM de sua jurisdição. No caso de exames especializados, o profissional deve ter o RQE devidamente registrado no CRM na área relacionada.
§ 5º A coordenação do serviço médico deverá promover o devido treinamento de recursos humanos locais, inclusive os pacientes, que poderão intermediar o atendimento.
O serviço médico é o responsável pela capacitação de toda a equipe envolvida nos cuidados e no telemonitoramento. Inclusive, também devem treinar os pacientes e seus cuidadores para garantir a qualidade.
§ 6º Todos os dados resultados do telemonitoramento, incluindo resultados de exames, avaliação clínica e prescrição e profissionais envolvidos devem ser adequadamente registrados no prontuário do paciente.
Nas instituições em que o telemonitoramento será uma rotina, é muito interessante contratar/adquirir prontuários eletrônicos e plataformas de gestão clínica baseados na nuvem. Afinal, isso garante o acesso aos dados em qualquer local, trazendo mais mobilidade e flexibilidade para o registro das informações.
Isso não é um requisito do CFM, mas pode otimizar os processos e fluxos de trabalho da instituição.
Art. 11. A TELETRIAGEM médica é o ato realizado por um médico, com avaliação dos sintomas do paciente, a distância, para regulação ambulatorial ou hospitalar, com definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita ou a um especialista.
A teletriagem abrange os atos médicos de avaliação de sintomas à distância com a finalidade de encaminhar o paciente para o local mais adequado de atendimento. Portanto, é tanto uma atividade de regulação da rede de atendimento quanto uma teleorientação individualizada com base no quadro clínico relatado.
§ 1º O médico deve destacar e registrar que se trata apenas de uma impressão diagnóstica e de gravidade, o médico tem autonomia da decisão de qual recurso será utilizado em benefício do paciente, não se confundindo com consulta médica.
§ 2º Na teletriagem médica o estabelecimento/sistema de saúde deve oferecer e garantir todo o sistema de regulação para encaminhamento dos pacientes sob sua responsabilidade.
É o médico quem decide o serviço ao qual o paciente é encaminhado. Portanto, não é uma escolha da instituição, que pode, contudo, estabelecer protocolos orientadores da tomada de decisão. A ela, cabe a responsabilidade de garantir a operabilidade do sistema de regulação e a continuidade dos serviços aos pacientes.
Além disso, o médico da teletriagem deve explicar ao paciente que o seu atendimento não é uma consulta e não a substitui.
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RESOLUÇÃO CFM 2.134/2022: REGULAMENTAÇÃO DA TELEMEDICINA COMENTADA PONTO A PONTO PARTE 02
NANOTECNOLOGIA E PONTOS QUÂNTICOS
Art. 12. A TELECONSULTORIA médica é ato de consultoria mediado por TDICs entre médicos, gestores e outros profissionais, com a finalidade de prestar esclarecimentos sobre procedimentos administrativos e ações de saúde.
A teleconsultoria em medicina é também um ato médico, apesar de sua finalidade predominantemente administrativa ou educacional. Ela abrange as seguintes ações quando realizadas à distância, como:
- auditorias hospitalares;
- acreditações e certificações;
- treinamentos e capacitações;
- elaboração de programas de saúde preventiva e de segurança em saúde.
Art. 13. No caso de emissão à distância de relatório, atestado ou prescrição médica, deverá constar obrigatoriamente em prontuário:
- a) Identificação do médico, incluindo nome, CRM, endereço profissional;
- b) Identificação e dados do paciente (endereço e local informado do atendimento);
- c) Registro de data e hora;
- d) Assinatura com certificação digital do médico no padrão ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito;
- e) que foi emitido em modalidade de telemedicina.
Também é um dispositivo normativo bem simples. No entanto, é muito importante que o médico se atente a dois pontos principalmente:
- conferir se o certificado utilizado é validado e se apresenta um nível de segurança adequado;
- no documento emitido, não deixar de indicar que a consulta médica foi realizada pela telemedicina.
Art. 14. A teleconferência médica por videotransmissão síncrona, de procedimento médico, pode ser feita para fins de assistência, educação, pesquisa e treinamento, com autorização do paciente ou seu responsável legal, desde que o grupo de recepção de imagens, dados e áudios seja composto exclusivamente por médicos e/ou acadêmicos de medicina, todos devidamente identificados e acompanhados de seus tutores.
A transmissão de imagens de procedimentos médicos em tempo real é permitida com a autorização escrita dos pacientes ou de seus responsáveis legais. No entanto, as imagens podem ser utilizadas apenas com finalidade assistencial, educacional ou científica.
§ 1º No caso de uso de tecnologias de telepresença, as mesmas premissas devem ser seguidas.
Os receptores dos dados devem ser médicos e/ou acadêmicos de medicina acompanhados por seus tutores. Portanto, é fundamental garantir que, durante a teleconferência, leigos e outros profissionais não tenham acesso ao ambiente de transmissão. Essas regras também são válidas para a telepresença, isto é, salas de discussão virtuais.
Por esse motivo, organizadores de eventos médicos online devem garantir ambientes exclusivos para esses profissionais, exigindo a validação do CFM para a participação. Algumas plataformas, como o SD Conecta, já oferecem esse tipo de serviço e garantem o cumprimento das normas do Conselho.
§ 2º Nos eventos multiprofissionais também deve ser atendida, em sua totalidade, a Resolução CFM nº 1.718/2004 ou posteriores.
Nos casos de eventos multiprofissionais, os organizadores devem conferir a Resolução CFM nº 1.718/2004 ou outras que venham substituí-la.
§ 3º Na teleconferência, os objetivos do treinamento não devem comprometer a qualidade assistencial e nem gerar aumento desnecessário em tempo, que possa comprometer a recuperação do paciente, em obediência ao normatizado no Código de Ética Médica.
A finalidade educacional de um ato médico por telemedicina não pode trazer nenhum tipo de prejuízo para a saúde do paciente. Ele sempre deve estar em primeiro lugar, independentemente da modalidade de exercício da medicina. Isso é algo que o Saúde Digital faz sempre questão de enfatizar!
Art. 15. O paciente ou seu representante legal deverá autorizar o atendimento por telemedicina e a transmissão das suas imagens e dados por meio de (termo de concordância e autorização) consentimento, livre e esclarecido, enviado por meios eletrônicos ou de gravação de leitura do texto com a concordância, devendo fazer parte do SRES do paciente.
Parágrafo único. Em todo atendimento por telemedicina deve ser assegurado consentimento explícito, no qual o paciente ou seu representante legal deve estar consciente de que suas informações pessoais podem ser compartilhadas e sobre o seu direito de negar permissão para isso, salvo em situação de emergência médica.
O médico deve obter consentimento, por escrito ou mídia audiovisual, que o paciente concordou com a teleconsulta. Essa autorização deve constar no prontuário eletrônico do paciente. Deve haver também o consentimento específico para qualquer outro uso ou transmissão de dados para outras finalidades. Inclusive, deve ser informado ao paciente que ele tem direito de negar a permissão para tal.
Art. 16 A prestação de serviço de telemedicina, como um método assistencial médico, em qualquer modalidade, deverá seguir os padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, inclusive em relação à contraprestação financeira pelo serviço prestado.
Parágrafo único. O médico deve ajustar previamente com o paciente e as prestadoras de saúde o valor do atendimento prestado, tal qual no atendimento presencial.
É outro ponto que sempre falamos: as regras da medicina presencial valem para a telemedicina. O comportamento, os padrões éticos e a conduta do médico não devem mudar devido ao meio de comunicação. Semelhantemente, as instituições de saúde precisam manter os mesmos cuidados para garantir a remuneração e as condições de trabalho dos médicos.
Art. 17. As pessoas jurídicas que prestarem serviços de telemedicina, plataformas de comunicação e arquivamento de dados deverão ter sede estabelecida em território brasileiro e estarem inscritas no Conselho Regional de Medicina do Estado onde estão sediadas, com a respectiva responsabilidade técnica de médico regularmente inscrito no mesmo Conselho.
§ 1º No caso de o prestador ser pessoa física, deverá ser médico devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição e informar a entidade a sua opção de uso de telemedicina.
As empresas de telemedicina devem manter o registro da PJ no CRM de sua sede, onde deverão também registrar um médico responsável técnico por suas operações. Essa obrigação também vale para plataformas, sistemas e provedores de infraestrutura de comunicação/armazenamento de dados médicos.
As pessoas físicas, por sua vez, precisam estar inscritas no CFM de sua jurisdição. A entidade precisa ser informada sobre a opção do uso de telemedicina.
§ 2º A apuração de eventual infração ética a esta resolução será feita pelo CRM de jurisdição do paciente e julgada no CRM de jurisdição do médico responsável.
O processo de apuração de infrações éticas na telemedicina será conduzido pelo CRM em que o paciente foi atendido. Por sua vez, o julgamento será feito no CRM de jurisdição do médico responsável pelo ato profissional.
Art. 18. Os Conselhos Regionais de Medicina deverão estabelecer vigilância, fiscalização e avaliação das atividades de telemedicina em seus territórios, no que concerne à qualidade da atenção, relação médico-paciente e preservação do sigilo profissional.
Esse artigo estabelece o importante dever regulatório dos Conselhos Regionais em garantir a prestação de serviços de saúde com a máxima qualidade e obediência aos princípios ético-legais.
Art. 19. Os serviços médicos a distância jamais poderão substituir o compromisso constitucional de garantir assistência presencial segundo os princípios do SUS de integralidade, equidade, universalidade a todos os pacientes.
Em consonância com toda a resolução, o CFM deixa claro que a assistência presencial deve ser garantida ao paciente. A telemedicina não pode ser utilizada para restringir o escopo da medicina presencial em serviços públicos e suplementares de saúde.
Art. 20. O CFM poderá emitir normas específicas para telemedicina em determinadas situações, procedimentos e/ou práticas médicas que necessitem de regulamentação própria.
Esta Resolução oferece apenas o regramento geral da telemedicina. Nesse sentido, normas específicas podem ser emitidas para regular situações mais complexas. É o que acontece, por exemplo, no caso da telepatologia, da telerradiologia, da telecirurgia robóticas e dos prontuários eletrônicos.
Portanto, os médicos devem estar sempre antenados a essas mudanças. O Saúde Digital estará aqui para ajudá-los a se integrar nas novas demandas trazidas pela tecnologia na medicina.
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