Prontuário Eletrônico
Prontuário Eletrônico – Com a implementação da telemedicina no Brasil em 2020, percebi que muitos colegas médicos estão buscando formas de melhorar a qualidade do atendimento digital com um prontuário eletrônico. Esse movimento é praticamente intuitivo, visto que uma das promessas de muitos fornecedores dessa ferramenta é otimizar a produtividade, a qualidade do atendimento e a eficiência das consultas. No entanto, muitas dúvidas podem surgir.
Como há muitas plataformas online e softwares de prontuário médico, o colega pode ter dificuldade em compreender quais soluções priorizar. Além disso, outra demanda central é a garantia da privacidade e da segurança das informações, pois, além de ser uma exigência ética da nossa profissão, esse é um dos fatores mais importantes para os nossos pacientes nas teleconsultas.
Por isso, neste post, vou explorar todos esses temas de forma prática para que você consiga aplicar uma telemedicina eficiente na sua rotina o quanto antes. Acompanhe!
O que é um prontuário eletrônico?
Se você vem acompanhando minhas postagens, deve ter percebido que a fluência digital do médico é uma das minhas principais preocupações. Assim como no aprendizado de idioma e outras áreas, ela pode ser classificada em níveis de acordo com a capacidade de o indivíduo se apropriar das ferramentas para produzir resultados cada vez mais complexos.
Então, não vou focar em informações que você já deve conhecer, como:
- os prontuários eletrônicos são aplicações virtuais para registro dos dados das consultas com os pacientes; ou
- os prontuários eletrônicos são modelos sistematizados de registro de informações das consultas médicas em ambiente virtual.
Você vai ver que vou abordar informações cada vez mais complexas para que possamos atingir um maior nível de fluência digital, levando à proficiência.
Como funciona o prontuário eletrônico?
Não tenho dúvidas de que a medicina é a profissão mais extensamente regulamentada em qualquer país. Afinal, lidamos com os bens mais importantes de uma sociedade: a vida e a integridade física/psíquica, o que se reflete em qualquer sistema legal. Então, é essencial relembrar a definição normativa de prontuário médico trazida pelo CFM na RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002:
Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Vou explorar cada um desses pontos e mostrar como as versões eletrônicas podem
superar os prontuários em papel.
Prontuário eletrônico e assinatura digital – vantagens
As exigências de conteúdo e os objetivos de um prontuário eletrônico são os mesmos daqueles em papel. Contudo, eles são muito mais robustos para concretizar todos esses pontos como veremos.
Outra atenção é a exigência da assinatura eletrônica dentro do padrão de segurança nacional, os certificados digitais no padrão ICP-Brasil. Com isso, você terá uma assinatura única, criptografada com os mais avançados algoritmos matemáticos de segurança.
Quais os benefícios do prontuário eletrônico?
Agora lhe explico como os prontuários eletrônicos são vantajosos na prática profissional de diversas especialidades e atuações do médico. Vou abordar cada ponto da regulação!
Documento único — O prontuário não é o registro de cada consulta, mas o conjunto de todos os registros feitos durante a rotina de cuidados de um paciente. Nesse sentido, os prontuários em papel apresentam uma fragilidade significativa: que médico nunca passou por uma situação em que teve dificuldade de encontrar alguma folha do prontuário?
Apesar de sempre as encontrarmos, a ansiedade de ter perdido algum registro importante faz parte da nossa rotina especialmente em serviços com múltiplos funcionários. No digital, esse problema é eliminado: todos os dados ficam automaticamente centralizados em uma única pasta.
Ao pesquisar e clicar no nome do paciente, todas as fichas estarão organizadas em ordem cronológica ou outro filtro de dados que você desejar. O risco de perda é mínimo, visto que elas não são carregadas de um lado para o outro como os papéis. Apenas quem assinou o documento pode excluí-lo e, mesmo assim, um back-up fica registrado para recuperação em caso de exclusão acidental.
Conjunto de informações, sinais e imagens registradas — Os prontuários devem conter todas as informações escritas sobre a identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e o plano terapêutico instituído. A cada nova consulta, uma nova ficha deve ser produzida com a retomada dos dados da consulta anterior e a inclusão de informações atuais na mesma sistematização anterior.
Essa exigência faz com que muitos médicos vejam sua rotina como burocrática e exaustiva. Passamos muito mais tempo preenchendo papéis do que efetivamente cuidando dos pacientes. O prontuário eletrônico pode ser incrivelmente mais produtivo nesse sentido, pois digitamos mais rápido do que escrevemos e podemos apenas “copy and paste” aquelas informações que se repetem.
Uma imagem vale mais do que mil palavras. Você se lembra desse provérbio? Uma das principais desvantagens dos prontuários físicos é a dificuldade de inserção de fotografias de achados no exame físico ou de exames de imagem. No prontuário eletrônico, porém, você pode digitalizá-los (até mesmo com seu celular), revê-los e analisá-los com calma. Com os devidos cuidados para manter a privacidade do paciente, pode compartilhá-las com um colega para obter uma segunda opinião.
Fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência — Como a digitação permite um registro mais ágil, o médico pode registrar informações mais completas. O ganho de produtividade se refletirá em um melhor cuidado, visto que os fatos poderão ser mais detalhados sem prolongar o tempo da consulta.
Na maioria das vezes, a narração dos fatos pelos pacientes não é linear. Na escrita, acabamos registrando as informações de uma forma que não é a mais lógica para o raciocínio clínico. Nos prontuários digitais, você poderá reorganizar os registros de acordo com a sua forma de pensar e mudá-las. Também pode destacar as informações mais relevantes com negrito.
Além disso, os erros na transcrição comuns na escrita e as informações retificadas pelo paciente podem ser eliminadas sem dificuldade. Portanto, adeus, para aqueles prontuários riscados e confusos que nos fazem perder tempo a cada retorno ou passagem de caso!
Comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo — Um prontuário eletrônico por si só já facilita a troca de dados pelo que falamos acima. Mas fique atento sobre como algumas funcionalidades listadas abaixo podem melhorá-lo ainda mais!
Qual o melhor prontuário eletrônico?
Não seria ético nem prudente da minha parte escolher um sistema por você. Vou apenas falar de algumas ferramentas e como elas melhoram a sua prática. Assim, você terá autonomia e fluência para escolher o que melhor atende às suas necessidades. Ao invés de te dar o peixe, prefiro te ensinar a pescar!
Cadastro do paciente automatizado e integrado
Cerca de 1 a 2 minutos de cada consulta são gastos com o preenchimento da identificação. Sistemas simples já conseguem puxar essas informações do cadastro do paciente, e pode ser feito pela recepção do serviço. Com isso, você apenas precisa checar se as informações estão corretas e mudar se houver divergências.
Integração com sistemas de resultados de exame
Já reparou quantas consultas são menos efetivas devido ao paciente ter esquecido os resultados de exames? Prontuários eletrônicos modernos se integram a sistemas dos laboratórios para que você obtenha os resultados com apenas alguns cliques.
OCR
Você já ouviu falar de Optical Character Recognition (OCR), o Reconhecimento Óptico de Caracteres? Essa é uma das ferramentas mais potentes que um prontuário eletrônico pode ter.
Você apenas digitaliza os resultados dos exames trazidos pelo paciente com uma foto tirada pelo seu celular e, então, o sistema extrai o texto com exatidão e você não precisará copiar manualmente cada resultado. Essa funcionalidade também pode ser usada para digitalizar suas notas ou alguma ficha que foi feita à mão.
Se houver alguma ferramenta de inteligência artificial integrada, nem “copiar e colar” você vai precisar. O algoritmo (código) de aprendizado de máquina entende a informação de que você precisa, preenchendo-a automaticamente.
Automação e inteligência artificial
Por enquanto, alguns sistemas disponíveis aqui já oferecem algumas ferramentas para auxiliar em:
- Estadiar a doença ou o risco do seu paciente com base em diretrizes reconhecidas;
- Encontrar alterações em lâminas histológicas ou exames de imagem;
- Identificar interações medicamentosas durante a prescrição;
- Dosar medicações de acordo com dados biométricos.
Alguns deles podem alertar o médico automaticamente, caso identifiquem algum erro de dosagem, posologia ou registro. Além disso, muitos oferecem mais automação de tarefas para obtenção e preenchimento de informações dos atestados, receituários e outros documentos.
Armazenamento e computação em nuvem
O armazenamento em nuvem é um banco de dados conectado à internet. O prontuário pode ser acessado pelos médicos e pelas equipes em qualquer lugar, facilitando um cuidado mais integral.
Soluções de computação em nuvem mais robustas (internet based systems) são aquelas que rodam também em navegadores. Com isso, não é preciso instalar a solução na máquina, o que pode ser uma solução para médicos e serviços com equipamentos (hardware) mais limitados. Ademais, podem também ser acessados rapidamente com um link.
Mobile health
Os melhores sistemas contam também com versões para smartphones. Com isso, você pode registar informações à beira do leito, evitando o risco de esquecimento. Muitos também oferecem calculadoras de escores clínicos, bulários e outras facilidades. Também permitem que os prontuários sejam facilmente acessados durante discussões clínicas.
Big data e análise de dados
Os planos de saúde e hospitais podem contar com sistemas que extraem as informações mais relevantes para uma determinada decisão. Com isso, algumas novidades de prática surgem:
- fluxos de autorização e regulação;
- análises inteligentes e automáticas de saúde populacional;
- geração e atualização em tempo real de indicadores de saúde dos pacientes e da população de usuários;
- aquisição de dados e otimização de processos de auditoria clínica ou hospitalar;
- obtenção e compilação de dados pesquisas científicas em diversos formatos.
Por exemplo, o prontuário eletrônico no SUS pode ser uma ferramenta excelente para melhorar a qualidade da gestão continuamente.
Quais são as principais tendências da telemedicina aplicada aos prontuários eletrônicos?
A medicina que praticamos hoje não será a mesma medicina de daqui cinco a dez anos (no máximo).
Blockchain
Uma tecnologia que ainda não foi amplamente aplicada aos prontuários, mas que promete uma evolução da segurança da informação é o blockchain. Simplificando bastante, a cada operação de tratamento dos dados, é gerada uma chave digital vinculada a uma “corrente” de chaves anteriores. O registro dessa cadeia fica armazenado em “livros digitais” em diversos equipamentos.
Então, se houver a corrupção/violação dos dados, ela pode ser rapidamente identificada com uma comparação automática com os registros dos livros.
Sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS)
Estamos falando de uma revolução na medicina, — algo com o potencial de melhorar a qualidade do cuidado exponencialmente. A produção de informações técnico-científicas cresce exponencialmente. Além disso, o médico, cada vez mais sobrecarregado, enfrenta dificuldades de se atualizar na mesma velocidade em que surgem as novidades.
Já imaginou se você pudesse se aprimorar durante as consultas? Ter acesso a sumários de evidências enquanto escreve as informações no prontuário, uma espécie de UpToDate ou Dynamed inteligente?
Tudo isso é possível com os sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS). Apesar de ainda não terem sido lançados no Brasil, eles já são realidade nos países desenvolvidos.
Em resumo, meu colega, os prontuários eletrônicos são um instrumento essencial para você otimizar seus processos e oferecer uma excelente experiência ao paciente. Eles melhoram sua produtividade, sua rentabilidade e a qualidade do seu cuidado. Mas, para além disso, eles também te inserem na medicina 4.0, nesse cenário de Transformação Digital que está revolucionando a nossa profissão nos próximos anos.
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